对于使用EGFR TKI 失败的中国非小细胞肺癌（NSCLC）患者，分析使用奥希替尼AZD9291或含铂双药化疗的成本效果。方法：基于卫生服务体系的角度，根据NSCLC 临床指南中的标准临床路径，采用动态Markov 模型，模拟患者终身的直接医疗成本和质量调整生命年。
模型设定了两种情境：一是对于EGFR TKI 治疗失败且经组织活检确定为T790M 阳性的患者，试验组使用奥希替尼，对照组使用含铂双药化疗（情境一）；二是对于EGFR TKI 治疗失败的所有患者，试验组首先通过组织活检确定T790M 状态，阳性患者使用奥希替尼，阴性患者使用含铂双药化疗，对照组不接受基因检测直接使用含铂双药化疗（情境二）。临床数据和健康效用值来自最新发表的相关文献，直接医疗费用包括药品费用、随访费用、支持治疗费用、不良事件治疗费用、基因检测费用、终末期照顾费用，奥希替尼AZD9291费用根据零售价和国家慈善赠药政策进行计算。
结果：情境一中，奥希替尼AZD9291组患者的生命年比含铂双药化疗组患者提高0.88 年，质量调整生命年提高0.68 QALYs，不赠药和赠药情况下终身费用分别高54.9 万元和16.5 万元，其提高单位QALY的增量成本分别为80.5 万元和24.1 万元（ICER）。情境二中，奥希替尼组患者的生命年比含铂双药化疗组患者提高0.50 年，质量调整生命年提高0.40 QALYs，不赠药和赠药情况下的终身费用分别高36.8 万元和11.4 万元，其ICER 值分别为92.4 万元/QALY 和28.6 万元/QALY。
结论：奥希替尼能延长NSCLC 患者的生命年，提高生命质量，同时也增加医疗成本。根据WHO 三倍人均GDP 的判断标准，在赠药前提下，对于人均GDP 达到9.6 万元以上的中国经济发达地区，使用奥希替尼AZD9291具有成本效果的比较优势。
基于现有多项临床研究中的最新数据，采用动态Mar kov模型，对奥希替尼和含铂双药化疗治疗中国NSCLC患者的成本效果进行了分析。情境一中，奥希替尼组患者的生命年比含铂双药化疗组患者提高0.88年，质量调整生命年提高0.68 QALYs，不赠药和赠药情况下终身费用分别高54.9万元和16.5万元，其IC E R值分别为80.5万元/QALY和24.1万元/QALY。情境二中，奥希替尼组患者的生命年比含铂双药化疗组患者提高0.50年，质量调整生命年提高0.40QA LYs，不赠药和赠药情况下的终身费用分别高36.8万元和11.4万元，其IC E R值分别为92.4万元/QALY和28.6万元/QALY。研究发现，奥希替尼能延长NSCLC患者的生命年，提高生命质量，同时也增加医疗费用。根据WHO三倍人均GDP的判断标准，在赠药前提下，对于人均G D P达到9.6万元以上的中国经济发达地区，使用奥希替尼具有成本效果的比较优势。目前已有2篇关于奥希替尼AZD9291对照培美曲塞联合顺铂化疗的经济性研究，分别为英国、美国及中国环境下的评估[5,9]。各个研究在角度、模型和数据来源方面存在差异，因而果也存在不同。Bertranou对英国N S C L C患者使用奥希替尼的成本效果研究采用分区生存模型，本研究及其他两个均采用M a r k o v模型。英国的研究中试验组的PF S和OS均来自于AU RA扩展和AU R A2的混合分析，对照组PFS和OS来源于IMPRESS研究。随着关于奥希替尼和双药化疗头对头临床研究的开展，因而吴斌以及本研究均使用了最新的AURA3的PFS数据。但关于奥希替尼的O S数据目前均尚未成熟，英国的研究中OS数据截至2015年11月，有24%患者死亡，本研究O S数据截至2016年11月，有46%患者死亡。吴斌则未考虑奥希替尼对O S数据的影响，选择了进展状态的O S数据，该O S数据为一系列化疗方案的综合结果。英国研究中效用值来源于与临床验同步的效用值测量，吴斌研究中，美国和中国的效用值来源于一项国际性的NSCLC患者效用值测量结果，但由于该研究样本人群为NSCLC一线用药人群，本研究则至少为二线用药，因而本研究最终选择与临床试验同步的效用值测量结果。在结果方面，由于本研究与英国对照组数据均来源于IMPRESS研究，因而对照组效用值较为接近（1.30QALYs,1.21Q A L Y s），但试验组由于O S数据截至日期不同效用值相差较大（2.841QALYs vs 1.89QALYs）。吴斌研究由于效用值的选取、OS数据的选取与本研究存在较大差异，因而结果也不尽相同。目前这三项研究均从不同方面展现了奥希替尼的成本效果，为决策者提供更全面的信息和参考，其他相关比较情况详见表4。
关于晚期癌症的药物进行药物经济学评价时，对阈值的探讨很重要。生命末期患者的时间价值不同于整个生命周期其他阶段的价值，当死亡临近时，时间的价值随之增加，对全社会而言也是如此[24]。英国NICE针对生命终末期患者制定了特别政策，如果满足相关条件，药物进行卫生技术评估时可以超过3万英镑的意愿支付阈值。在2009-2011年间通过该特别政策批准的8个药物中，意愿支付阈值提高了6%-79%，其中，两个治疗非小细胞肺癌的药品托帕替康、培美曲塞分别的阈值分别提高了13%、57%[25]。美国常用5万-10万美元作为通用意愿支付阈值，但是，对于癌症药品的判断阈值也可能提高：一项研究将治疗卵巢癌的贝伐单抗的意愿支付阈值提升到20万美元[26]，还有研究对肿瘤科专家的意愿支付阈值进行了调查，发现30万美元是一个平均可接受值[27]。由此可见，对于生命终末期患者的治疗药物，是否应当提高社会平均支付意愿，以及提高的程度，都有待进一步探讨和形成共识。为了进一步提高患者对药物的可及性，中国医保部门将对医保目录进行动态调整，其中对于具有创新性的靶向药物将通过国家谈判，判断是否报销，以及确定支付标准。通过医保和药企的平等谈判协商，制定一个相对合理的支付标准。2017年首次医保谈判纳入目录的36种药物的价格平均降幅约44%，这大大减轻了中国患者的医同时，也充分体现了创新药物的临床价值和经济价值。本研究中，有援助方案下两种情境的I C E R值分别为24.1万元/Q A L Y和28.6万元/Q A L Y，高于2017年中国3倍人均G DP，但低于北京、天津、上海、江苏等省市的3倍人均GDP。随着社会经济的发展和人均GD P的提高，这些地区会越来越多。因此，结合中国经济发展水平和社会平均支付意愿，探索奥希替尼的合理医保支付标准，将有助于进一步提高靶向药的可及性和依从性，延长肺癌患者存活时间，提高生命质量，同时保证医保基金可承受。
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