肺腺癌患者如果是EGFR突变那可以算是不幸中的万幸，关于EGFR基因突变的靶向药物有一代的吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼（特罗凯）；如果是T790M突变导致的一代靶向药物耐药，还可以使用奥希替尼（泰瑞沙AZD9291），如果奥希替尼耐药了呢？这是一个不得不面对的问题。
目前对于这一问题的解答是：泰瑞沙耐药的原因非常复杂，很难说能找到一个药物可以“一劳永逸”地解决问题。虽然是这样的情况，但是我们不能停止去探索。
本篇文章讲述的是第三代药物泰瑞沙耐药之后，用回第一代靶向药物吉非替尼获效，我们来看看这究竟是怎么回事。
本案例的患者是一名非吸烟的女性，肺腺癌Iva，今天我和大家一起来看一下整个治疗过程。
1. 2013年8月，诊断为肺腺癌Iva期，基因检测为EGFR基因的19外显子缺失突变，使用标准计量的阿法替尼（每天40mg计量），肿瘤缩小达到部分应答，控制的时间达到了30多个月。
2. 2016年4月，病情进展，穿刺样本做二代基因检测发现存在EGFR基因的T790M突变，开始使用奥希替尼（泰瑞沙），每日计量为80mg，部分应答，泰瑞沙表现出了治疗效果。
3. 泰瑞沙（azd9291）使用7个月之后，出现病情进展的症状，评估病情进展。以胸腔积液作为样本，进行二代基因检测发现了EGFR基因的19外显子缺失突变、EGFR基因的C797S突变，但是EGFR的T790M突变丢失了。（19Del阳性/T790M阴性/C797S阳性）。
4. 使用血液样本，通过灵敏度较高的PCR检测ctDNA，也证实了T790M丢失的结果，即如果是由于肿瘤的异质性问题，假如穿刺的样本没有T790M，则其他区域也是没有T790M的，或者至少丰度非常低，位于检测的下限。
奥希替尼耐药后怎么办？案例分析或可重新使用吉非替尼！
图1：分子诊断结果表明患者奥希替尼耐药之后T790M突变修饰，而C797S为阳性突变。
5. 之前的研究表明，如果EGFR基因的19外显子缺失突变、T790M突变、C797S突变都存在（19del阳性/T790M阳性/C797S阳性），则对第一代药物和第三代药物都是耐药的。而如果是T790M突变阴性，只有EGFR的19外显子缺失突变和C797S突变（19del阳性/T790M阴性/C797S阳性），则癌细胞对三代药物耐药，但是重新对一代、二代药物敏感。基于这一临床前的试验数据，患者开始在医生指导下重新使用第一代靶向药物吉非替尼（每日250mg）。
6. 重新启动吉非替尼的时候，患者的情况已经很糟糕，入院做姑息治疗，吉非替尼使用一周后，患者的临床症状得到了明显的缓解，治疗4周后CT影像学显示出现部分应答（肿瘤病灶缩小）。
奥希替尼耐药后怎么办？案例分析或可重新使用吉非替尼！
图2：患者治疗的全程，左侧为治疗前病灶大小，右侧为治疗后病灶的大小。第三行标示T790M阴性的情况下，使用吉非替尼重新获益。
尽管之前有报道，对于T790M阳性的患者，如果靶向治疗中断，重新使用一代靶向药物仍然有效。但是目前这一案例是第一个报道的T790M阴性/C797S阳性的案例。这也表明对患者进行连续的基因检测，也就是分子诊断，对指导靶向治疗是具有显著意义的。
沪ICP备18024954号 站点地图站点地图